サプリを摂る目的について

（1）サプリを摂りたいと思った目的は何ですか？

複数回答可能（1つ以上チェックがない場合はカウンセリングが出来ません）
健康維持
栄養が心配
食事制限
病気の予防
ダイエット
美容
ストレス
アンチエイジング
メタボ対策
ロコモ対策
何となく
その他：具体的にご記入ください。（家系的に高血圧が心配など）

お身体の状態について

（2）普段の血圧は

収縮期：mHg／拡張期：mHg
わからない

（3）総コレステロール値は

LDL：mg/d／HDL：mg/dl
わからない

（4）食品等でアレルギーなどありますか（アレルギーが心配な食品は必ずご記入ください）

特に何もない
ちょっと心配な食品がある
かなり危険な食品がある
（特に何もない方以外は、具体的にご記入ください。）

（5）食品以外でアレルギーなどありますか

特に何もない
花粉
ハウスダスト
犬
猫
その他：アレルギー物質をご記入ください。

（6）現在治療中の病気はありますか？

いいえ
はい（病名：）

（7）定期的に服用されているお薬はありますか？

いいえ
はい
（はいの方のみ，お薬の名称をご記入ください。）

生活習慣について

（8）タバコは吸いますか？

全く吸わない
吸わないが副流煙が気になる環境だ
以前吸っていた／止めてから，どの位経ちますか？年ヶ月くらい）
吸っている（本／1日）

（9）運動習慣はありますか？

ない
年に数回程度しかしない
週に1度くらい
ほぼ毎日運動している
（運動されている方は，具体的な運動の内容をご記入ください。）

（10）お通じに関して

ほぼ毎日
時どき便秘する
ほぼいつも便秘
下痢〜軟便のことが多い
具体的に：（便秘の方は週に何回、軟便の方は日に何回と詳しくご記入ください。）

食習慣について

（11）毎日の食事について

3食きちんと食べる
1日2食
1日1食
食事をとらない日が多い

（12）食事の時間について

ほぼ決まった時間に食べる
たまに時間がずれる
かなり不規則

（13）お酒は飲みますか？

全く飲まない
飲む回/週
1回に飲む量：ビールml／日本酒合／焼酎合／ワインml／その他ml

（14）よく食べる食品は何ですか （複数回答可）

卵
肉類
魚類
緑黄色野菜
根菜
果物
豆腐・納豆
乳製品（牛乳・チーズ・ヨーグルト）
麺類
ご飯
パン
菓子
スナック菓子
インスタント食品
ファストフード
コンビニ弁当
惣菜

（15）脂っこい食事は？

あまり食べない
たまには食べる
結構よく食べる

（16）食事の味付けは？

薄味
濃い味付け／ 甘い 塩辛い

（17）好き嫌いは？

ほとんどない
苦手な食品がある
結構好き嫌いが多い
決まったものしか食べない
その他具体的に（例：チーズ、牛乳が苦手等）

サプリメントについて

（18）現在，サプリメントや健康食品を摂っていますか？

いいえ
はい
過去には摂っていた
▽製品名または成分名▽

「はい」とお答えの場合，その製品はMySelectと一緒に続けますか？
はい、今後も平行して続けます
いいえ、今後はMySelectのみにします

（19）サプリメントの形状について

粒をのむのが苦手
粉をのむのが苦手
何でも大丈夫

（20）サプリメントを飲む回数について

1日1回が良い
1日2回くらい
1日3回以上でもかまわない
回数は気にしない

（21）ご予算について

3,000円程度／月
5,000円程度／月
10,000円程度／月
良いものであれば金額は気にしない

（22）その他に，ご希望があれば何でもお書きください。